Diyabette Yenilikler

DİYABET EĞİTİMİ

DİYABET NEDİR?
İNSÜLİN NEDİR?
KARBOHİDRAT SAYIMI
AKUT KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ, SAPTANMASI VE TEDAVİSİ (KETOZİS VE ASİDOZ)
HİPOGLİSEMİ
TİP 2 DİYABETTE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ İÇİN 2008 AMERİKAN DİYABET BİRLİĞİ ÖNERİLERİ

DİYABET NEDİR?

Tip 1 (insuline bağımlı) diyabet
Tip 1 diyabet çocuklarda ve genç erişkinlerde en sık rastlanan diyabet tipidir. Pankreas yeterli insulin üretmediği zaman gelişir.

Tip 2 diyabet
40 yaşından büyük kişilerde en sık rastlanan diyabet tipidir ama bazen kilolu ergenlerde ve ergenliğe girmek üzere olan çocuklarda da gelişebilir. Buna insüline bağımlı olmayan diyabet de (NIDDM) denir. Tip 2 diyabette insulin normal ya da normalden fazla miktarda üretilmesine rağmen, vücuda şekeri (glukozu) kullanması için gerektiği kadar yardım edemez.
Tip 1 (çocukluk çağı) diyabeti olan kişiler ise insülin eksikliğinde oldukları için dışarıdan insülin almaları gerekir.

İnsüline neden gereksinim duyarız?

İnsülin şekerin hücre içine girmesine yardımcı olur, dolayısıyla şekeri yakarak enerji üretebiliriz.

Hücreler fırın gibidir, enerji elde etmek için yakıt tüketirler. Vücudumuz kalp atışı ve solunum gibi tüm işlevler için enerjiye gereksinim duyar. Şeker bu enerji gereksinimini karşılamak için kullandığımız temel yakıttır. Şekerin iki kaynağı vardır. “İç kaynaklı” şeker karaciğerden gelir. Bu şeker ya yeni üretilmiştir ya da karaciğerde depolanmış olan şekerdir ve kan dolaşımına salınır. “Dış kaynaklı” şeker ise yediğimiz yiyeceklerden gelir. Önce midemize, oradan barsaklarımıza geçer ve emilerek kana karışır. Diyabeti olmayan kişilerde, pankreasta üretilen insülin dolaşımda bulunan hem iç kaynaklı hem dış kaynaklı şeker düzeyini düzenler. Başka bir deyişle diyabeti olmayan kişiler istedikleri kadar şekerli gıda alabilirler ve pankreastan üretilen insülin sayesinde kan şekerleri normal sınırlar içerisinde kalır.
Tip 1 diyabeti olan kişilerde ise pankreas yeterli insülin üretemez. İnsülin eksikliği nedeniyle dolaşımdaki şeker hücre içine geçemez ve enerjiye dönüştürülemez. Dolaşımdaki şekerin hücre içine geçememesi kan şekerinin yükselmesine ve böbreklerden süzülerek idrarla atılmasına neden olur. Şekerin idrara geçmesi idrarla sıvı kaybına da neden olur ve bu kayıp karşılanmaz ise vücutta susuzluğa yol açar.

2. İnsülinin ikinci görevi vücudun iç kaynaklı şeker üretimini durdurmaktır.
İç kaynaklı şekerin çoğu karaciğerden gelir ve insülin olmadığı zaman karaciğerde fazla miktarda şeker üretilir.
Başka bir deyişle, insülin yeterli miktarda değilse, kan şekeri iki nedenden ötürü yükselir:
Fazla miktarda iç kaynaklı şeker yapılır
İç ve dış kaynaklı şeker hücre içine giremez
Sonuç olarak diyabetin alışılagelmiş bulguları ortaya çıkar. Bunlar:
Sık idrara çıkma: Dolaşımdaki fazla şekeri vücuttan atmak için.
Çok su içme: İdrarla kaybedilen vücut suyunun eksikliğini gidermek için.
Sık yemek yeme: Gıdadan gelen şeker hücre içine geçemediğinden ve enerji üretmek için kullanılamadığından açlık olur. Başka bir deyişle varlık içinde (yüksek kan şekeri) yokluk (açlık) çekilir. Bu da sık yemek yemeye yol açar.
Kilo kaybı: Hücrelerin içine şeker girmediği zaman, vücut enerji üretmek için kendi yağ ve proteinini yakmaya başlar. Yağ dokusu ve kas yıkımı nedeniyle kilo kaybı olur.
Davranış değişikliği: Gece idrarını yapmak için çok sık uyanan kişi kaliteli bir uyku uyuyamaz, ayrıca şeker yüksekliği de davranış değişikliklerine neden olur.

Balayı dönemi nedir?

<diyabetin açığa çıkmasından ve tedaviye başlanmasından kısa süre (iki – sekiz hafta) sonra prk çok diyabetlide balayı dönemi gelişir. Bunun nedeni kan şekerinin normale getirilmesiyle birlikte pankreasın beta hücreleri üzerinde yüksek kan şekerinin oluşturduğu toksisitenin kalkmasıdır. Ayrıca karaciğerdeki şeker yapımı da azalır. Tüm tip 1 diyabetli kişiler bu dönemi yaşamaz. Bu dönemde pankreastan az miktarda insülin üretimi gerçekleşir, dışarıdan insülin gereksinimi azalır ve kişiler diyabet oldukları konusunda şüpheye düşebilirler. Hatta mucize olarak lanse edilen tedavilere yönelebilirler. Balayı periyodu 1-2 haftadan 1-2 yıla kadar sürebilir. Bu dönem boyunca vücut dışarıdan çok fazla insüline ihtiyaç duymaz. Balayı dönemi sona erdikten sonra ise insülin gereksinimi tekrar artmaya başlar.
Balayı periyodu boyunca hastalarımıza akşam insülinlerine gerek duyulmasa bile sabah insülinlerine devam etmelerini öneriyoruz. Deneyimlerimizden vücudun tekrar daha fazla insüline ihtiyaç duyacağını biliyoruz. Özellikle büyüme döneminde, hastalık ya da stres varlığında insülin gereksinimi artar. Bu gereksinim sabahları daha belirgin olabilir. Unutulmamalıdır ki insülin enjeksiyonlarına ara verdikten sonra tekrar başlamak zor olabilir. Diyabetlilerin hatırlamaları gereken en önemli kural: insülinimi (ya da hapımı) bugünden itibaren her gün yapmak (almak) zorundayım. Eğer ilaçlarımı almayı unutursam diyabetim kontrolden çıkar. Tip bir diyabetim varsa bugünden itibaren insüline gereksinim duymamak gibi bir seçeneğim yok. Hastalandığım zamanlarda da insüline gereksinim duyacağım. İhtiyacım azalsa da, insülinimi (tabletimi) yapmak (almak) zorundayım.
Tip 1 diyabeti olan kişilerin diğer kişilerden bilinen tek farkı, vücutlarının yeterli insülin üretmemesidir. Bunun dışında vücutlarındaki işlevlerin tümü, organları tamamen normaldir.

Tip 1 diyabet

Tip 1 diyabet çocukluk çağındaki kronik hastalıkların en sık görülenlerinden birisidir. Ayrıca 40 yaşın altındaki kişilerde en sık görülen diyabet tipidir.

Tip 1 diyabet gelişiminde üç önemli risk faktörü vardır:

Kalıtımsal (genetik) faktörler
Kişinin kendisine karşı geliştirdiği allerji (otoimmünite)
Çevresel hasar (virüs, kimyasal maddeler)

1. Kalıtımsal (genetik) faktörler
İnsan ailesinden göz rengi ile ilgili özellikleri aldığı gibi, diyabet ile ilgili bazı özellikleri de alır. Bu kalıtsal özellikler diyabet gelişme riskini belirleyen en önemli etkendir.

Kalıtımla ilgili doğrular:
Tip 1 diyabeti olan kişiler bağışıklığı düzenleyen ve kalıtılabilen belirli hücre tiplerine sahiptir (HLA tipleri). Diyabeti olmayan kişilerin hücrelerinde bu HLA tiplerinin olma olasılığı düşüktür.

HLA tipleri akyuvarlar (lökosit) sayesinde tanımlanır.
Neredeyse tüm tip 1 diyabetli kişilerde HLA DR3 ya da DR4 bulunur.
Tip 1 diyabetli kişilerin %53’ünde biri anne diğeri babadan gelmek üzere hem DR3 hem de DR4 bulunur.
Diyabeti olmayan kişilerin sadece %3’ünde DR3/DR4 bulunur. Bu kişilerin diyabete yatkınlıkları vardır. Eğer diyabetli bir akrabaları varsa bu yatkınlık artar.
Diyabetli çocuğu olan ailelerin yarısının (bir çalışmada %90) tip 1 diyabetli yakın bir akrabası yoktur. Bunun olası sebebi DR3 ya da DR4 taşıyan aile üyelerinden hiç birisinin DR geni olan bir başka kişiyle evlenmemiş olmasıdır. DR3 geni taşıyan kişi DR4 geni taşıyan biri ile evlendiği zaman çocukları DR3/DR4 geni taşıyabilir ve diyabet için yüksek riske sahip olabilir.
Günümüzde bazı genlerin de, diyabet geliştirmeye karşı koruma görevi yaptığını biliyoruz.
Diyabetli çocuğu olan ailelerin diğer çocuklarının diyabet olma olasılığı diğer ailelere göre yüksektir. Kardeşi diyabet olan bir çocuğun diyabet geliştirme olasılığı yirmide birdir (%5).
Tek yumurta ikizleri ile yapılan araştırmalardan bildiğimiz kadarı ile diyabetin nedeni tümüyle kalıtımsal değildir. Eğer kalıtım tek neden olsaydı tek yumurta ikizi kardeşlerden biri diyabet geliştirdiğinde diğer kardeşin de mutlaka diyabet geliştirmesi gerekirdi. Oysa çalışmalar diyabetli hastaların ikiz kardeşlerinin ancak yarısının diyabet geliştirdiğini göstermektedir. Kalıtımsal faktörler tamamen anlaşılmış değildir. Hem anne hem de babanın çocuklarına diyabet geliştirme yatkınlığını aktardığı düşünülmektedir.

2. Kişinin kendisine karşı geliştirdiği allerji (otoimmünite)
Tip 1 diyabet gelişimi için ikinci önemli faktördür. Normalde bağışıklık sistemi bizi hastalıklardan korur. Ancak bazı durumlarda bağışıklık sistemi bazı organ ya da dokuları yabancı olarak tanır ve bu dokularla savaşmaya başlar.

Otoimmünite ile ilgili doğrular:

Tip 1 diyabet, lupus, artrit ve multiple skleroz gibi otoimmün hastalıklarda bağışıklık sistemi kendimize karşı çalışır.
Allerjik yanıt pankreasın adacık hücrelerine karşı oluşur. Bunun kanıtı dolaşımda adacık hücrelerine karşı antikor bulunmasıdır. Antikorlar diyabetin açığa çıkmasından yıllar önce dolaşımda gösterilebilir.
Diğer diyabet antikorlarına (GAD antikorları, insülin otoantikorları, ICA 512 antikorları) biyokimyasal antikorlar denir. Bu antikorların ölçümü daha kolaydır ve diyabet geliştirme sürecinde olan kişilerde de ölçülebilir düzeydedir.
Taramalarda bu antikorların ölçümü diyabet geliştirme riski yüksek olan kişilerin belirlenmesine olanak sağlar. Tarama programları diyabeti önlemek amacı ile yapılan araştırma çalışmalarında kullanılabilir. Diyabetli kardeşi ya da yakın akrabası olan kişilere tarama yapılması önemlidir.
Tip 1 diyabetin başlangıcından kısa bir süre sonra antikorlar kan dolaşımında azalmaya başlar ve çoğu hastada bir yıl içinde tamamen kaybolur.

3. Çevresel hasar (virüs, kimyasal maddeler)
Çevresel hasara yol açan etken virüs ya da yiyecek olabilir. Etken kalıtım ile allerjik reaksiyon arasında bir köprü görevi görebilir.

Diyabetin gelişim basamakları şu şekilde özetlenebilir:

Kişiye diyabet yatkınlığı ailesinden kalıtım yolu ile geçer.
Bu yatkınlık bir virüsün ve proteinin adacık hücrelerini zedelemesine izin verir.
Hasarlanmış adacık hücrelerinin bir kısmı kan dolaşımına salınır.
Vücut adacık hücre antikoru yapar (allerjik ya da otoimmün reaksiyon).
Bu hasar akyuvarları adacık hücrelerine çeker. Aktifleşen akyuvarlar bazı kimyasallar üreterek adacık hücrelerine hasar verir.
İleri aşamalarda akyuvarları aktifleştiren her hangi bir etki (viral enfeksiyon, stres, bazı yiyecekler v.b.) daha fazla adacık hücre zedelenmesinin oluşmasına yol açar.

Diyabetin bir anda gelişmediğini, yıllar süren bazen bebeklik döneminden başlayan bir sürecin sonunda oluştuğunu biliyoruz. Viral enfeksiyonlar ve başka faktörler adacık hücre hasarına yol açar ve her adacık hücre hasarında kişi diyabet geliştirmeye bir adım daha yaklaşır.

Tip 2 diyabet (insüline bağımlı olmayan diyabet)

40 yaşın üzerindeki kişilerde en sık görülen diyabet tipidir. Aynı zamanda kilolu ergen ve ergenlik öncesi çocuklarda da sıklığı artmaya başlamıştır. Bu hastalık bir yaşam şekli hastalığıdır. Eski yıllarda insanlar gereksinimlerini karşılayabilmek için ister istemez aktif bir yaşam sürüyordu. Şu an televizyon, bilgisayar, araba çağında yaşamaktayız. Günümüz insanlarının yaptığı başlıca egzersiz okul, ev ya da iş yerinden arabaya yürümek. Ayrıca yüksek kalorili ayak üstü beslenme de yaygınlaşmıştır. Bunların sonucunda tüm dünyada tip 2 diyabet gelişme sıklığı artmış durumdadır.

Tip 2 ve tip 1 diyabet arasındaki farklar

Tip 2 diyabet

Tip 2 diyabette asıl sorun insülinin etkisindedir. Hastalığın başlangıcında insülin üretimi normal hatta artmış olabilir. (Oysa tip 1 diyabette insülin eksikliği vardır.) İnsülin salınımı normal hatta artmış olmasına karşın kan şekerini normal sınırlarda tutamaz. Bunun nedeni “insülin direnci”dir. Genellikle kilo fazlalığı ve yaşam tarzının fazla sakin olmasına bağlıdır.
İnsülinin etkisinde azalma nedeniyle öncelikle pankreasta insülin üretimi ve salınımı artar. Bir süre sonra kan şekeri yüksekliğinin oluşturduğu toksisite nedeniyle pankreas insülin ihtiyacını karşılayamaz ve kan dolaşımındaki insülin seviyesi düşer. İnsülinin azalmasına karşın kişi hala tip 2 diyabettir.
Diyabetin iki tipi birbirinden faklıdır ve birbirlerine dönüşmez.
Tip 2 diyabette adacık hücre antikorları BULUNMAZ. (Adacık hücre antikorları tip 1 diyabette sıklıkla bulunur).

Tanısal testlerle bir kişinin diyabet tipini belirlemek kolaydır. İnsülin, C-peptid düzeyi, adacık hücre antikor varlığı tip 1 ve 2 diyabet ayrımını yapmaya yardım eder. Bazen kişinin diyabet tipine ancak takipler sonucunda karar verilebilir.

Tip 2 Diyabetin Nedenleri

Kalıtım (genetik)

Kalıtım tip 2 diyabet gelişimi için tip 1 diyabete göre daha önemli bir etkendir. Çoğu vakada anne, baba ya da onların anne ve babalarında tip 2 diyabet vardır. Tek yumurta ikizlerinden biri tip 2 diyabet ise, diğer kardeşin de tip 2 diyabet olma olasılığı % 80’dir. (Tip 1 diyabette bu olasılık % 35-40’tır).
Tip 2 diyabette çok çeşitli kalıtımsal hatalar vardır. Tüm ailelerde görünen tek bir genetik hata yoktur. Ayrıca tip 1 diyabetin aksine kalıtım HLA sistemi ile ilişkili değildir.
Annesi tip 2 diyabet tanısı aldıktan sonra doğan çocuklar ile annesinde gebelikte diyabet saptanan çocukların ve gebelik haftasına göre doğum ağırlığı düşük doğan çocukların tip 2 diyabet geliştirme riski yüksektir.

Yaşam şekli

Tip 2 diyabetlilerin çoğu fazla kiloludur ve yaşam şekilleri oldukça sakindir, aktivite azdır. Tip 2 diyabetli kişilerin % 20’sinin kilosu fazla değildir. Bu kişilerin büyük olasılıkla insülin duyarsızlığı geliştirmelerine neden olacak genetik bozuklukları vardır. Ergenlerde tip 2 diyabet sıklığı tam olarak bilinmemektedir.
İnsülin direnci fazla kilo ve aktivite azlığı ile birliktedir. İnsülin duyarsızlığı, insülinin kan şekerini hücre içine sokamadığı anlamına gelir. Bazı vakalarda ense, koltuk altı ve dirsek bölgelerinde ciltte koyulaşma görülür. Buna akantozis nigrikans denir. Kilo fazlalığı ve cilt renginde koyuluk insülin duyarsızlığı ile ilişkilidir. Kilo verildiğinde insülin duyarlılığı artabilir, cilt rengindeki koyuluk azalabilir hatta yok olabilir.

Tanı

Tip 2 diyabetli kişiler uzun yıllar boyunca diyabet bulgularını göstermeden kan şekeri yüksekliği yaşayabilirler. Bir hastalık ya da stres varlığında pankreas fonksiyonları azaldığında diyabet bulguları ortaya çıkar. Tip 2 diyabet genellikle erişkinlerde görülmesine karşın, gençlik döneminde gelişiyorsa genellikle ergenlik zamanında bulgu verir çünkü bu dönem zaten insülin direncinin fizyolojik olarak arttığı dönemdir.

Nasıl keşfedilebilir?

Rutin muayene sırasında idrarda şeker tespit edilebilir.
Tip 2 diyabette sık idrara çıkma ve fazla su içme belirgin olmayabilir.
Değişken derecelerde kilo kaybı olabilir.
Yorgunluk olabilir.
Bir hastalık ya da enfeksiyon sırasında kan şekeri yükselebilir ve kanda keton çıkabilir.
Ayak baş parmaklarında uyuşukluk ve karıncalanma olabilir. Bu bulgu süregelen kan şekeri yüksekliğinin yol açtığı sinir hasarına bağlıdır.
Görme problemi (görme bulanıklığı, gözlük değiştirme ihtiyacı) olabilir. Kan şekeri yüksekliğinden ötürü lensin şişmesine bağlıdır.

Diyabet için laboratuvar testleri:

Kan şekeri çok yüksekse ( örn: >200 mg/dl ya da 11.1 mmol/L) glukoz tolerans testi yapılması gerekmeyebilir.
HbA1c düzeyi yüksektir. Bu test diyabet tanısı koymak için yeterli değildir ama daha detaylı incelemelerin yapılması gereken kişileri belirlemede faydalıdır.
Şeker yükleme testi (OGTT): 10 saatlik açlık gereklidir. Açlık kan şekeri için kan alındıktan sonra şeker içeriği vücut ağırlığına göre düzenlenen bir limonata 5 dakika içerisinde içilir. Limonata içmeden önce ve içtikten iki saat sonra kan örnekleri alınır.
İnsülin ya da C-peptid (vücutta yapılan insülinin yan ürünü) düzeyleri. Bu testlerin vücut metabolizması normale dönünce (tanıdan 2 – 3 hafta sonra) yapılması daha doğru sonuç verir.

Tedavi

Tip 2 diyabetin başlangıç tedavisi tip 1 diyabete benzerdir. Aile üyeleri diyabetin bir aile hastalığı olduğunu öğrenmelidir. Diyabetli bir kişi için ailenin desteği son derece önemlidir.
Aile bireylerine aşağıdaki durumlarda insülin yapılması gerektiği anlatılır

Keton varsa
Kilo kaybı, susuzluk, sık idrara çıkma bulguları varsa
Diyabet tipi kesinleşmemişse

Yaşam şeklinde yapılacak değişiklikler

Diyet tedavisi tip 2 diyabet tedavisinde çok önemlidir. Günlük kalori, yağ ve karbohidrat alımını azaltmak şarttır. Kilo kaybı ve beslenme şeklinin düzenlenmesiyle altta yatan insülin direncinin üstesinden gelmek kolaylaşır. Aile bireyleri konunun uzmanı diyetisyenlerle çalışmalıdır. Böylece ailenin tercihlerine uygun ve kişisel farklılıkları içeren diyet planları yapılabilir.
Egzersiz de aynı derecede önemlidir. Günde en az 30 dakika orta derecede egzersiz yapılmalıdır. Tempolu yürüyüş, bisiklete binme ve yüzme orta dereceli egzersizlerdir. Ayrıca, asansöre binmek yerine merdiven kullanmak, arabayı uzağa park etmek gibi değişiklikler de önemlidir.
Tüm aile üyelerinin yaşam şeklindeki değişikliklere uyum sağlaması gerekir, bu şekilde tedavi başarısı daha fazla olur. Eve cips, kuruyemiş gibi yüksek kalorili ve yağlı yiyecekler alınıyorsa diyabetik kişinin sağlıklı besin seçimi yapması zorlaşır.

Kan şekeri izlemi

Tip 2 diyabetli ve tip 1 diyabetli kişilerin kan şekeri takibinde bir fark yoktur. HbA1c’nin normale indirilmesinde ve kilo vermede düzenli kan şekeri takibinin rolü büyüktür. İnsülin tedavisi almayan kişilerin kan şekeri takip sıklığı günde ikiye kadar azaltılabilir. Amaç açlık kan şekerini 120 mg/dl’nin altında tutmaktır. Yemek yedikten iki saat sonraki kan şekeri ise 140 mg/dl’nin altında olmalıdır. Enfeksiyonlar kan şekeri kontrolünü bozabileceğinden enfeksiyon sırasında şeker ölçüm sıklığı artırılmalıdır.

İnsülin enjeksiyonları

Tip 2 diyabetli kişiler keton varlığında insülin enjeksiyonlarıyla tedavi edilmelidir. Günde tek doz Lantus insülin enjeksiyonu ile birlikte kan şekerini düşüren ilaçlar sayesinde pankreasın adacık hücrelerinin daha uzun zaman çalışacağı düşünülmektedir. Beş kilo verebilmiş olan kişilere de insülin enjeksiyonlarına ara verilerek ağızdan kan şekerini düşüren ilaçlar ile tedavi denenebilir. Bu kişiler yıllar sonra tekrar insülin enjeksiyonlarına gereksinim duyabilirler.
Kan şekerini düşüren ilaç tedavisi alan tip 2 diyabetliler hastalandıklarında geçici olarak insülin enjeksiyonu kullanmaları gerekebileceğini unutmamalıdırlar. Tip 2 diyabetli bazı kişilerin ise sürekli insülin enjeksiyonu kullanması gerekebilir. İlk birkaç yıl ağızdan kan şekerini düşüren ilaçları alan tip 2 diyabetliler daha sonra insülin enjeksiyonları yapmak zorunda kalabilir. Hangi ilacın ne kadar süre boyunca kullanılacağı kan şekeri düzeyine ve yaşam şekline göre değişir.

Ağızdan alınan ilaçlar

Kan şekerini düşüren ilaçlar ya insülin duyarlılığını artırır ya da pankreasın kan dolaşımına daha fazla insülin salgılamasını sağlar.

Metformin (glucophage): Tedavide öncelikli tercih edilen bir ilaçtır. Kan şekerini kontrol etmeye yardımcı olduğu kadar kilo verilmesine de yardım eder.

Önemli yan etkileri: mide ağrısı, ishal, bulantı. İlacın yemekle birlikte alınmasıyla bu yan etkiler azalabilir.

ÖNEMLİ: Metformin kullanan birisi ciddi bir hastalık geçirirken metformin kullanmaya ara vermezse, nadiren yan etki olarak laktik asidoz gelişebilir. Bu nadir yan etki zatürre, ishal, kusma gibi hastalıklar sırasında ve ilaçlı tomografi ve benzeri filmlerin çekilmesi sırasında da gelişebilir.

Doz ayarlaması

Günde bir kez 500 mg başlanır.
Bir hafta sonra günde iki kez 500 mg alınır
Üçüncü haftadan sonra gerek olursa doz günde 3 tablete artırılabilir. (sabah 2 tablet, akşam 1 tablet)
Doz artırımı gerekiyorsa ve mide rahatsızlığı yan etkileri yoksa sabah iki tablet akşam iki tablet alınır.
Bazıları aynı ilacın uzun etkili formunu kullanır. Bu ilaç sabahları bir kez alınır. Metformin kullanan kişi hastalanırsa ilacın bırakılması gerektiği unutulmamalıdır. Bu süre içinde insülin enjeksiyonları yapılması daha uygun olacaktır.

Ağızdan alınan diğer ilaçlar

Her doktorun ilk seçenek tedavi için tercih ettiği ilaç faklı olabilir. Sulfonilüreler uzun zamandan beri tedavide kullanılmaktadır. Pankreasın daha fazla insülin salgılamasını sağlarlar. Kan şekeri düşüklüğü olası bir yan etkisidir.
Tiazolidindion grubu ilaçlar yeni çıkan ilaçlardandır. Vücudun insüline duyarlılığını artırılar. En ciddi yan etkileri karaciğer hasarıdır. Karaciğer fonsiyon testleri tedaviye başlamadan önce değerlendirilmeli ve takip süresince her 3 haftada bir kontrol edilmelidir.

Glukagon benzeri peptid – 1 (GLP – 1):

Amylin ve GLP 1 etken maddelerinin çocuklarda kullanımı henüz onaylanmamıştır. Bu maddeler özellikle yemekten sonraki kan şekerlerini kontrol altına almakta yararlıdır. Bu etkiyi insülin üretimini artırarak, glukagon salgısını azaltarak, mide boşalmasını geciktirerek ve iştahı azaltarak gerçekleştirirler.
Enjeksiyonlar yemek öncesi yapılmalıdır. İnsülin ile aynı enjektörde yapılamaz.

Komplikasyonlar için takip

Akut: Tip 2 diyabette kan şekeri düşüklüğü tip 1 diyabete göre daha nadirdir. Sulfonilüre ve meglitinide kullananlarda daha sık rastlanır
Keton üretimi de daha nadir görülür. Genellikle hastalık zamanlarında oluşur. Tip 2 diyabetli kişilerde hastalıklar süresince keton saptanırsa insülin enjeksiyonları yapmaları gerekebilir.

Kronik: Kan basıncı ve kan yağları (kolesterol ve trigliserit) yüksekliği için düzenli kontrol yapılmalıdır. Saptanan soruna yönelik tedavi verilir.

Tip 2 diyabet tanı anından yıllar öncesinden itibaren vardır. Dolayısıyla böbrek ve göz kontrolleri hem tanıda yapılmalı hem de yıllık kontrol edilmelidir. 24 saatlik idrarda mikroalbumin hesaplanması şarttır. Kan şekerinin kontrol altında tutulması (3 ayda bir HbA1c kontrolü yaparak) böbrek ve göz hasarını önler.

ŞEKER YÜKLEME TESTİ KAN ŞEKERİ DEĞERLERİ

	NORMAL		SINIRDA		DİYABETİK
	mg/dl	mmol/L	mg/dl	mmol/L	mg/dl	mmol/L
AÇLIK	< 100	< 5.5	100-126	5.5-7.0	> 126	> 7.0
LİMONATADAN 2 SAAT SONRA	< 140	< 7.8	140-200	7.8-11.1	> 200	> 11.1

ORAL HİPOGLİSEMİK İLAÇLAR

İSİM	ETKİ ŞEKLİ	BAŞLANGIÇ DOZU	MAKSİMUM DOZU	YAN ETKİLERİ
1. Metformin (Glucophage)	Karaciğerden glukoz salınımını azaltır; kilo kaybına yardım eder	0.5 gr	2 gr	Mide rahatsızlığı, ishal, kusma, bulantı, enfeksiyonla varlığında asidoz (nadir)
Metformin XR (Gluformin Retard)	Uzun etkili formu	Aynı	Aynı	Aynı
2. İnsülin hassaslaştırıcıları: hücrelerin insüline daha iyi yanıt vernesine yardım eder.
a. Pioglitazone (Glifix)		15 mg	45 mg	Başağrısı, burun tıkanıklığı, kilo alımı, karaciğer hasarı
b. Rosiglitazone (Avandia)		4 mg	8 mg	Başağrısı, burun tıkanıklığı, kilo alımı, karaciğer hasarı
	Karaciğer fonksiyon testleri 2-3 ayda bir kontrol edilmelidir.
3. Sulfonilüreler: pankreasın insülin üretimini artırırlar.
a. Klorpropamid (Diabinese)		125-250 mg	500 mg	Kan şekeri düşüklüğü, sersemlik
b. Glyburide (Dianorm)		2.5-5.0 mg	20 mg	Döküntü, başağrısı, mide rahatsızlığı
c. Glipizide (Minidiab)		5 mg	40 mg	Aynı
d. Glimeperid (Amaryl)		0.4 mg	0.8 mg	Aynı

4. Meglitinidler: yemekle erken insülin salınımını uyarır.
a. Nateglinid (Starlix)		60 mg	120 mg	İshal, bulantı, kan şekeri düşüklüğü
		Yemekten yarım saat önce
b. Repaglinid (Novonorm)		0.5 mg	16 mg	Kan şekeri düşüklüğü, göğüs ağrısı, burun tıkanıklığı
Tip 2 diyabetin tedavisinin başarılı olabilmesi için ikli tedavi kullanmak gerekebilir. Bazı tabletlerde iki ilaç birliktedir.

İNSÜLİN NEDİR?
İnsülin pankreasta, “beta hücreleri” olarak adlandırılan özelleşmiş hücrelerde yapılan ve dolaşıma salgılanan bir hormondur. Beta hücreleri pankreasta adacıklar halinde yerleşmiş hücre grupları içinde bulunurlar. Bu nedenle “adacık hücresi” olarak adlandırılırlar. Tip I diyabetli hastalarda insülin üreten beta hücrelerinde bir kayıp söz konusu olmaktadır.
İnsülin ilk kez 1921 yılında pankreas ekstrelerinden elde edilmiştir. İnsülinin keşfinden önce tip I diyabetlilere yönelik tedaviler başarısızlıkla sonuçlanmakta idi. Bu keşifle beraber dünya çapında milyonlarca tip I diyabetliye tedavi olanağı doğdu.
İnsülinin keşfiyle birlikte ilk kullanılan insülinler pankreastan elde edilmiştir. Bu amaçla domuz, sığır insülini gibi hayvansal kaynaklı insülinler kullanılmıştır. Biyosentetik DNA teknolojisi ve genetik mühendisliği sayesinde insan insülininin laboratuar koşullarında elde edilmesi mümkün olmuştur. Günümüzde en yaygın kullanılan insülinler genetik mühendislik ile elde olunan insan insülinleridir.

İnsülin vücutta nasıl etki gösterir?
Öğünlerle alınan gıdalardan gelen karbohidratlar vücüdun enerji gereksinimini karşılamada kullanılır. Bunun için gıdalardan gelen karbohidratların glükoza (şekere) dönüşmesi ve dolaşıma geçmesi gerekir. İnsülin bu aşamada devreye girer ve dolaşımdaki şekerin hücre içine geçmesini sağlar. Bazı dokularda hücre içine insülin yardımıyla geçen şekerin yakılmasından enerji açığa çıkar ve hücrenin enerji gereksinimini karşılar. Başka hücrelerde ise depolanır (karaciğer ve kas hücreleri).
Vücutta insülin eksikliği ortaya çıktığında dolaşımdaki şekerin hücre içine geçmesi mümkün olmaz. Bu durumda hücreler bir yandan enerji açlığı çekerler, diğer yandan da dolaşımdan hücre içine geçemeyen şeker dolaşımda birikir, şeker yüksekliği ortaya çıkar. Dolaşımda şeker düzeyi iyice yükseldiğinde şeker idrarla atılmaya başlar. Başka bir deyişle insülin eksikliğinde “varlık içinde yokluk” çekilir. Dolaşımda şeker düzeyi (kan şekeri) yüksektir (varlık sözkonusudur), ancak dolaşımdaki şeker hücre içine geçemez, enerji üretiminde kullanılamaz, depolanamaz (yokluk çekilir).

İnsülin Tipleri
İnsülinler kaynaklarına ve etki sürelerine göre sınıflandırılırlar. İnsülinleri kaynağına göre üçe ayırabiliriz.

Hayvan insülinleri; sığır ve domuz insülini. Hayvansal kaynaklı insülinlerde en büyük sorun insüline karşı antikor gelişmesidir. İnsüline karşı gelişen antikorlar, dolaşımda insüline bağlanarak etkisini azaltırlar. Başka bir deyişle insülinin etkisine direnç gelişir ve insülin dozlarını yükseltmek gerekebilir.
İnsan insülinleri: Laboratuar ortamında biyosentetik DNA teknolojisi ve genetik mühendislik yardımıyla bakterilerden (Lilly) ya da mayadan (Nova-Nordisk) üretilir. İnsan insülinleri ile insüline karşı antikor gelişimi hayvan insülinlerinden çok daha azdır. Günümüzde kullanılan insülinlerin önemli bir bölümü insan insülinleridir.
İnsülin benzerleri (Analogları): İnsülin molekülünün yapısında çeşitli değişiklikler yapılarak;
Yapısı insan insülinine benzeyen ancak tıpatıp aynı olmayan
Etki süresi değiştirilmiş (çok hızlı ya da yavaş etki gösteren) insülinler elde edilebilir. Bunlar insülin analogları olarak adlandırılırlar. İnsülin analogları da hızlı etkili ve uzun etkili olmak üzere ikiye ayrılabilir.

İnsülinleri etki sürelerine göre ise üçe ayırabiliriz. Bunlar;

Hızlı-etkili insülin (Humalog, Novolog, Apidra) ve kısa etkili insülin (Regüler insülin)
Orta-etkili insülin (NPH)
Uzun etkili insülin; Lantusâ (insülin glargine) ve Levemirâ (insülin detemir)

İnsülin etkisi üç özellikle tanımlanabilir.

Etkinin başlama zamanı
Etkinin doruğa ulaşma süresi
Etkinin ne kadar sürdüğü

Bu özellikler kişiden kişiye değişkenlik gösterebilmektedir. Hatta aynı kişide günden güne de değişkenlik göstermesinin nedenleri insülinin enjeksiyon yerinden kan dolaşımına geçişindeki değişkenliktir. Vücut sıcaklığının artması (banyo, duş, sauna) ciltteki kan dolaşımını arttırarak insülinin hızlı emilmesine yol açabilir.

Hızlı ve kısa etkili insülinler

Hızlı etkili insülinler deri altına şırınga edilmesinden sonra kısa süre içinde başlayan hızlı etkili insülin analoglarıdır (Humalog/Novorapid) Etki genellikle 10-15 dakikada başlar. 30-90 dakikada etkileri doruğa ulaşır ve 3-4 saat sürer. Humalog ve Novorapidin etkileri birbirlerine benzerlik gösterir.
Kısa etkili insülinler: Kristalize (regüler). İnsülinin etkisi enjeksiyondan 30-60 dakika sonra başlar. İki-dört saat sonra etki doruğa ulaşır ve etki süresi 3-6 saat sürer. Actrapid ve Humulin R kristalize insülinlerdir.

Hızlı etkili insülin analoglarının (Humalog/Novorapid) kristalize insüline göre (Actrapid, Humulin R) pek çok üstünlüğü vardır:

Hızlı etkili insülinlerin etkileri 30-60 dakika yerine 10-20 dakika içinde başlar. Enjeksiyonun öğünlerden hemen önce yapılması en iyi yöntemdir çünkü bu sayede öğünle beraber alınan karbohidratların kan şekerine dönüştüğü sırada insülin etkisi en yüksek düzeye çıkar. Öte yandan regüler insülin kullananlarda öğünlerle beraber alınan karbohidratların emiliminin büyük bir kısmı tamamlandığında uygulanan insülinin etkisi doruğa ulaşır. Bu nedenle regüler insülin kan şekerinde düşmeye neden olabilir. Hızlı etkili insülinlerde ise enjeksiyondan sonra yemek geciktirilmesi ile hipoglisemi oluşabilir.
Öğünlerden sonra da yapılabilme özelliği nedeniyle hızlı etkili insülinler özellikle ne yiyeceği önceden kestirilemeyen küçük çocuklarda tercih edilebilir. Kristalize insülin kullananlarda insülin etkisindeki gecikme nedeniyle yemekten iki saat sonra kan şekerinde yükselme gözlenebilir. Hızlı etkili insülinlerle tokluk (yemekten iki saat sonraki) kan şekeri düzeyi daha iyi düzenlenebilir.
Hızlı etkili insülinin etki süresi regüler insülin kadar uzun olmadığı için akşam yemeğinde yapılan insülinin gece saatlerinde hipoglisemiye yol açma riski daha düşüktür.
İnsülinin öğünlerden sonra da yapılabilme özelliği nedeni ile değişen miktarlarda yemek yiyen oyun çağı çocuklarında, hipoglisemi riski ve yemek yedirme sırasında yaşanan mücadele engellenmiş olur.
Hemen yemek yemeyi planlayan biri bir gün hızlı etkili insülin analoğu (Humalog, Novorapid), ertesi gün ise hemen yemek yemeği planlamadığı için kristalize (regüler) insülini aynı dozda kullanabilir.

İnsülinler karıştırılabilir mi?
İnsülin analogları (humalog, novorapid) ve kristalize (regüler) insülin aynı enjektörde karıştırılarak kullanılabilir. Hangisinin enjektöre ilk çekildiği önemli değildir. Hızlı ve kısa etkili insülinin beraber kullanılması ile hem o andaki kan şekeri üzerinde hem de yenilecek olan yiyecekler üzerinde ortak etkiye izin verilir. Kristalize (regüler) insülin kullanımı ile daha sonra yenilecek olan ara öğün veya atıştırma da karşılanmış olur.
NPH insülin kristalize (regüler) insülinle her iki insülinin de etkinliğine zarar gelmeden karıştırılarak kullanılabilmektedir. Aynı şırıngada karıştırıldığı zaman şırıngaya önce kristalize insülin çekilmelidir. NPH insülin hızlı etkili insülinlerle de aynı şırıngada karıştırılabilir. Ancak bu durumda bekletilmeden kullanılmalıdır.
Üç ya da daha fazla insülinin aynı enjektörde karıştırılması ile elde edilen karışıma “insülin kokteyli”adı verilir.

Orta etkili İnsülin (Etki süresi 10-20 saat)

NPH İnsülin: NPH insülin, kristalize insan insülinine protamin eklenmesi ile elde edilen, etki süresi daha uzun bir insan insülinidir. Görünümü bulanıktır. NPH, Nötral Protamin Hagedorn’un kısaltılmış şeklidir. Hagedorn bu insülini bulan kişinin adıdır.
NPH insülinin etkisi 2-4 saatte başlar, 4-8 saat sonra doruğa ulaşır ve etkisi 12-18 saat sürer. NPH insülinin etkisi kişiden kişiye değişkenlik gösterebilmektedir.

Hazır Karışım İnsülin: Hazır karışım insülinler, insülin enjeksiyonu öncesinde insülinleri ayrı ayrı flakonlardan tek bir enjektöre çekip karıştırmak istemeyen kişiler tarafından tercih edilmektedir. Her bir karışımda kısa ve orta etkili insülin çeşitleri belli bir oran ve yüzdede önceden karıştırılmış halde bulunmaktadır. Bu nedenle alınan gıdadaki değişikliklere ya da kan şekeri ve egzersize göre doz ayarlaması yapılamaz. Piyasada pek çok karışım insülin bulunmaktadır.

Kısa ve orta etkili insülin karışımları: Kısa etkili kristalize (regüler) insülin ile orta etkili NPH insülinin karışımıdır. Karışım değişik oranlarda olabilmekle beraber en çok kullanılan oranlar %70 NPH, %30 kristalize insülindir (Mixtard 30 HM ve Humulin M 70/30).

Hızlı etkili insülin analoğu ile orta etkili insülin analoğu karışımı: Burada da hızlı ve orta etkili insülin analogları değişik oranlarda karıştırılabilir: Humalog mix 75/25 (Lilly) hızlı (%25) ve orta etkili (%75) insülin analoğundan oluşan karışımdır. Novomix 70/30 (Novo-Nordisk)’larda %30 hızlı, %70 orta etkili analog insülin karışımıdır. Tek başına Humalog insülin kullanıldığındaki doruk etkinlik, karışım insülin kullanılması durumundaki doruk etkinliğe göre daha belirgindir.

Uzun etkili insülin analogları (Lantus ve Levemir)

Etkileri bir-iki saat içinde başlar ve 20-24 saat sürer. Zirve etkisi yoktur. Berrak bir insülindir. Etki profili normal pankreastan gerçekleşen bazal insülin salınımına benzerlik göstermektedir.
Olağan koşullarda açlıkta karaciğerdeki şeker yapımını kontrol eden ve karaciğerden yapılan şekerin çevre dokulara geçişini sağlayan insülin salınımı bazal insülin olarak adlandırılır. Her ne kadar hem Lantus (insülin glargin) hem de Levemir’in (insülin detemir) etkisinin 24 saat sürdüğü kabul edilse de Levemir’in çok sefer günde iki kez uygulanması gerekebilmektedir.

Lantus’un Avantajları:

Emiliminin ve etkisinin tutarlı olması uzun etkili insülin analoglarının etkinliğinin daha tahmin edilebilir olmasını sağlamaktadır. NPH insülinin maksimum etkisi aynı kişide bile günden güne değişkenlik gösterebilmektedir. Lantus insülininin değişkenliği diğerlerine göre daha azdır ve zirve etkisi bulunmamaktadır.

Berrak bir insülin olması nedeniyle kullanım öncesinde elde çevirerek karıştırmak gerekmez. Enjeksiyonlar arasında insülin derişimi bakımından herhangi bir değişkenlik olmaz.

Sabit emilim hızı ve hemen hemen hiç zirve etkisinin olmaması nedeniyle NPH insülin ile karşılaştırıldığında özellikle gece hipoglisemilerinde (düşük kan şekeri) azalma olmaktadır.

Lantus ve Levemir insülinin dezavantajları:

Lantus kullanımı sırasında gün içinde üç ya da daha fazla doz kısa veya hızlı etkili insülin kullanımı gerekir.
Uzun etkili insülin analogları daha önceki orta ve uzun etkili insülinlerden farklı olarak berrak olmaları nedeniyle hızlı ya da kısa etkili insülinlerle yanlışlıkla karıştırılabilir, bu konuda çok dikkatli ve titiz olunmalıdır.

Aynı enjektör içinde başka bir insülin ile karıştırılmaması önerilse de Teksas Çocuk Hastanesi’nden yapılan bir çalışmaya göre Lantus ve hızlı etkili insülinin karıştırılarak kullanılması her iki insülinin etkinliğinde de herhangi bir soruna yol açmamıştır. Benzer biçimde başka bir merkezden yapılan bir çalışmada da her iki insülinin karıştırılarak kullanılması hastaların HbA1c düzeylerinde herhangi bir bozulmaya yol açmamıştır. Bununla beraber ailelerin %5-10’u karıştırarak kullanma şeklinin kendilerine iyi gelmediğini ifade etmişlerdir. Sonuç olarak FDA, Lantus ve hızlı etkili insülinlerin karıştırılmasını henüz onaylamasa da pek çok aile bu kullanım şeklini tercih etmektedir. Böyle bir kararın alınmasından önce diyabet ekibiyle bu kullanım şeklinin mutlaka tartışılması gerekmektedir.

İnsülin Miktarı

İnsülin ölçümü “ünite”/ml şeklinde olmaktadır. Türkiye’deki bütün insülinler bir ml 100 ünite insülin içermektedir. Bu insülinler U-100 insülin olarak adlandırılmaktadır.
Türkiye’deki insülin enjektörleri 1/2 ml (50 ünite) veya 1ml (100 ünite) şeklindedirler. Düşük dozlu şırıngalarda üniteleri gösteren çizgiler arasındaki mesafe daha fazla olduğu için bunlarla düşük doz insülin uygulaması daha pratiktir.
İnsülin flakonları genellikle 10 ml hacimlidir ve 1000 ünite insülin içerir. İnsülin kalemlerine yerleştirilen kartujlar ise 3 ml hacimlidir ve 300 ünite içerirler. Bir kutuda 5 kartuj vardır.
İnsülin dozu vücut ağırlığı, kan şekeri ölçümlerinin sonuçları, yapılması planlanan egzersiz miktarı ve tüketilecek yiyecek miktarına (özellikle karbohidrat) bağlıdır. İlk tanı ve tedavinin ardından hastalara genellikle 0.5 ünite/kg /gün olacak şekilde insülin başlanır. Doz tedrici olarak 1 ünite/kg/gün’e kadar çıkılır. Birkaç hafta-ay içinde çocukların büyük kısmı, çok az bir miktarda insüline ihtiyaç duydukları “balayı dönemi”’ne girmektedirler. Balayı döneminin başlamasıyla beraber diyabet takımıyla yakın irtibata geçilmeli, düşük kan şekeri düzeylerini engellemek amacıyla kullanılan insülin dozu giderek azaltılmalıdır.
Genel olarak balayı döneminde insülin enjeksiyonlarına devam edilmesi önerilmektedir. Balayı döneminin sona ermesiyle hastaların çoğunda günlük insülin gereksinimi giderek artar ve ortalama 1.1 ünite/kg/gün’e kadar çıkar.
Büyümenin hızlandığı adölesan dönemde büyüme hormonu düzeyleri yüksektir ve bu durum insülin etkisine karşı direnç oluşturur. Bu dönemde gereksinim duyulan insülin miktarı 1.5 ünite/kg/gün’e kadar yükselebilir. Büyüme döneminin sona ermesiyle insülin gereksinimi tekrar eski düzeylere düşer.
İnsülin dozları kişinin yaşam biçimi ve gereksinimlerine uygun olacak biçimde ayarlanmalıdır. Örnek olarak mevsimsel değişkenlikler sık olarak karşımıza çıkar.

Yoğun Diyabet Tedavisi

Yoğun diyabet tedavisi:

Günde üç ya da daha fazla kez insülin enjeksiyonu ya da insülin pompa kullanımını,
Günde en az dört defa kan şekeri kontrolünü,
Tüketilen besin maddelerine dikkat edilmesini ve
Hekim ile sık sık irtibat kurulmasını içerir.

Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları Çalışması (DKKÇ) ile normale yakın kan şekeri kontrolünün, diyabetin komplikasyonlarının önlenmesine katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Günümüzde daha fazla diyabetli yoğun diyabet tedavisini tercih etmektedir. Bu tedavide amaç günde bir veya iki kez insülin enjeksiyonu ile sağlanan kan şekeri kontrolünden daha iyi ve daha normale yakın bir kan şekeri kontrolü sağlamaktır. Bu tedavinin etkili ve güvenli olabilmesi için kan şekeri ölçümünün sık yapılması gerekmektedir.
Biz merkezimizde, hastaların yoğun diyabet tedavisi için hazır olduklarını ifade etmeleri durumunda onlardan öncelikle bir ay süre ile günde dört kez kan şekeri ölçümü yapmalarını istiyoruz. Bu şekilde ne kadar istekli ve kararlı olduklarını da test etmiş oluyoruz. İstekli ve gönüllü olmayan diyabetlileri yoğun diyabet tedavisine almanın bir anlamı olmadığı için öncelikle kararlı ve bu işi becermeyi gerçekten istiyor olmalarını şart koşuyoruz.
Yoğun diyabet tedavisinin en kolay uygulanabilir şekli Lantus (günde bir kez) ve öğünlerden önce hızlı etkili insülin enjeksiyonu yapılması şeklinde olmaktadır. Son yıllarda ise insülin pompa tedavisi daha tercih edilir bir seçenek haline gelmiştir.

KARBOHİDRAT SAYIMI

Karbohidrat sayımı (Tip 1 diyabette beslenme programının düzenlenmesinde bir seçenek)
Diyabetli kişilerde etkili kan şekeri kontrolünün sağlanmasında kişinin kendisinin program düzenlenmesine bizzat etkin katılımı başarıdaki en önemli noktalardan birini oluşturmaktadır. Diyabetin uzun süreli kontrol ve izleminde, insülin şemaları, beslenme programı, fizik aktivite ve kan şekeri izleminin birbirine entegrasyonu sağlanmalıdır. Karbohidrat sayımı diyabetli kişilerin yemek planında uygulayabilecekleri bir yaklaşım şeklidir. Bu yöntem tip 1, tip 2 ve gestasyonel diyabetli hastaların beslenme programında kullanılabilmektedir. Karbohidratlar bilindiği gibi yemekten sonra beklenen şeker yükselmesini oluşturan ana faktördür. Alınan karbohidratlar yemekten yaklaşık 2 saat sonra glukoza dönüşürler ve ilk 15 dakikada kanda belirirler. Yapılan çalışmalar alınan karbohidratın tipinden çok miktarının kan şeker yükselmesinden sorumlu olduğunu göstermektedir. . Yenilecek karbohidrat miktarı biliniyorsa kan şekerinin ne kadar yükseleceği de öngörülebilir.
Bu yöntemde o öğünde tüketilecek karbohidrat miktarı kullanılan insülin tedavi programına göre ya sabit olarak belirlenir yada değişken olarak ne şekilde hesaplanacağı ve buna karşılık gelen kısa etkili insülin miktarının belirlenme şekli kişinin kendi veya bakımından sorumlu yakınına öğretilir.

Karbohidrat sayımının yaygın kullanım nedenleri;

Etkili olması
Esnek olması
Kolay uygulanması

Amaçlar

Normale yakin kan şekeri düzeyleri sağlamak

Normal kan şekeri düzeyi kişinin hem kendini iyi hissetmesini sağlar hem de diyabetin neden olduğu göz ve böbrek hastalıklarının gelişme riskini azaltır.

Normal kolesterol ve trigliserid düzeyleri sağlamak

Kalp hastalığı riskini azaltır

Günlük ihtiyaca uygun kalori, karbohidrat, yağ ve protein tüketmek

Yaş, cins, ağırlık, boy, fizik aktiviteye göre belirlenir. Sağlıklı beslenme kurallarına uygun olarak gerekli tüm besinlerin alınması sağlanır.

Kalori içeren besin ögeleri

Karbohidrat
Protein
Yağ

Kalori içermeyen besin ögeleri

Vitamin
Mineral
Su

Karbohidrat sayiminin temeli

Karbohidratların cinsi ve miktarı kan şeker düzeyini ve artma hızını belirleyen ana faktördür. Ancak protein ve yağlar da alınma miktarlarına göre etki ederler.
Proteinler de sonuçta glukoza dönüştükleri için belli miktarın üzerinde alındıkları zaman kan şekerinde yükselmeye neden olurlar. Yağlar ise karbohidratların emilimini geciktirirler ve bu nedenle kan şekerinde geç yükselmeye (3-6 saat) neden olurlar.
Karbohidrat sayımının eğitiminde basitten karmaşığa doğru giden 3 farklı aşama mevcuttur. Standart olarak bu 3 düzeyi de içeren karbohidrat sayımı eğitimi alınmalıdır.
Başlangıç dönemi (1. düzey)
Amaç karbohidrat hesaplama kavramının benimsetilmesi ve sabit karbohidrat alımını sağlamaktır. Bu dönemde kişiye özel karbohidrat /insülin oranı ve insülin sensitivite faktörü hesaplanır. Bunlar alınan karbohidrat miktarına göre verilmesi gereken insülin miktarının belirlenmesi ve kan şekeri yüksekliklerinin düzeltilmesi için gerekli olan verilerdir. Örneğin bir kişide her 15 gram karbohidrat için 1 ünite insülin gerekirken bir diğerinde 5 grama veya 25 grama 1 ünite insülin gerekebilmektedir.
Orta dönem ( 2. düzey )
Karbohidrat sayım becerilerinin geliştirilmesi ve esnek beslenme programlarının uygulanması

Alınan karbohidrat miktarına göre insülin dozu değişikliklerinin yapılması

Kan şekeri ölçüm şemalarının değerlendirilmesi ve gerekli değişikliklerin önerilmesi
Glisemik kontrolün iyileştirilmesi, gıdaların birbiri ile ilişkisi, fizik aktivite ve kan şekeri düzeyine göre yapılacak değişikliklerin benimsetilmesi

İleri dönem (3. düzey)
Bu dönemde amaç çoklu doz insülin ve insülin pompa tedavisi kullanan tip I diyabetli hastalarda karbohidrat alımı ile insülin miktarı arasındaki ilişkiyi geliştirip diyabet kontrolünü iyileştirmektir. Gıda seçimlerinde, porsiyon miktarlarında daha fazla esneklik sağlayabilmek için;

Sık kan şekeri ölçülmeli
İyi bir kayıt sistemi geliştirip, düzenli kayıt tutmalıdır
Yenilen gıdalar

Yapılan insülinler
Kan şekeri değerleri belirtilmelidir

Karbohidrat sayimi eğitimi
Bu eğitimde amaç karbohidrat alımı ile insülin arasındaki dengeyi kurmak ve kan şekeri regülasyonunu sağlamaktır. Karbohidrat sayma becerisi kazandırılırken yapılacak görüşmelerle diyabetlinin yaşam şekli ve beslenmesi tartışılır

Bu sırada günlük karbohidrat alımı sabit tutulur. Bu düzeyde karbohidratların kan şeker düzeyini belirleyen ana faktör olduğu belirtilir.
Hangi gıdaların karbohidrat, protein ve yağ içerdiği tanıtılır
Porsiyon miktarlarına göre karbohidrat içeriklerinin tahmin edilmesi sağlanır

Tartı
Porsiyon ölçekleri
Hesap makinesi
Çeşitli besin ambalaj ve etiketleri
Besin resimleri

Gıdaların karbohidrat içeriği

Karbohidratlar vücudun çalışması için gerekli ve temel enerji kaynağıdır. Tüm karbohidratlar vücutta glukoza çevrilir.Glukoz ise tüm organlar ve dokularda enerji kaynağı olarak kullanılır. Karbohidrat, nişasta ve şeker içeren gıdalarda bulunur.

Ekmek çeşitleri
Makarna, pirinç, bulgur, şehriye
Kuru baklagiller (fasulye, mercimek, nohut)
Sebzeler
Süt, yoğurt
Meyveler ve meyve suları
Şeker, bal, reçel
Sütlü tatlılar, kompostolar

Karbohidratlar genel olarak basit veya kompleks karbohidratlar olarak ayrılır.
Basit karbohidratlar: Şekerlerdir. Besinlerde doğal olarak bulunurlar.
Örnek; meyve, bal, reçel, pekmez, marmelat, şekerleme
Kompleks karbohidratlar: Taneli tahıllarda ve bazı sebzelerde bulunurlar.
Örnek: kurubaklagiller, bulgur, ekmek,vs

Glisemik indeks

Karbohidrat içeren besinlerin kan şekeri üzerine etkileri değişkendir. Glisemik indeks besinlerin şeker veya beyaz ekmekle karşılaştırıldıklarında kan şekerini hangi oranda yükselttiklerini gösteren bir indekstir. Glisemik indeksi yüksek olan gıdalar kan şekerini hızlı yükseltirler, glisemik indeksi düşük olanlar ise yavaş yükseltirler. Glisemik indeksi değerlendirmek sağlıklı beslenmenin bir parçasıdır. Sağlıklı beslenme için besinlerin bir bölümünün glisemik indeksi dlşük gıdalardan seçilmesi önerilir.

Bazı besinlerin glisemik indeksi

Ekmek…………………….   100
Bal………………………..    126
Pirinç (6 dak. kaynatılmış         121
Patates………………….       120
Havuç …………………..     92
Elma ……………………..     52
Kırmızı mercimek………..       38
Yoğurt ……………………. 52
Süt ………………………..   44
Posa (lif)
Posa bitkilerin hücre duvarlarının sindirilmeyen kısımlarıdır. Beslenmede yeterli miktarda posa alırsak kan şekeri daha yavaş yükselir

Kompleks besinler

Karbohidratın yanısıra yağ içeren gıdalar;

Kek, kurabiye, hamurlu tatlılar, çikolata, kraker, dondurma,çips, vb

Hem karbohidrat, hem yağ, hem de protein içerenler

Pizza, fast food yiyecekler, vb.

Karbohidrat içermeyip sadece protein ve/veya yağ içeren gıdalar

Yumurta, kırmızı et, tavuk eti, balık, peynirler

Gıdaların karbohidrat içeriği nasıl öğrenilebilir

Hazır gıdaların çoğunun üzerinde içeriklerinin yazılı olduğu bölüm vardır. Bu halen ülkemizde her gıdada mevcut değilse de giderek daha çok hazır gıdada bu etiketleri bulabilmekteyiz. Bu etiketlerdeki bilgilerin doğru okunup değerlendirilmesi gereklidir.
Burada genellikle o gıdanın 100g ‘da bulunan enerji (kalori), karbohidrat, protein ve yağ miktarı belirtilmektedir.

Besin içeriği cetvelleri

Bu cetvellerde besinlerin 100 gramının ne kadar karbohidrat, protein ve yağ içerdikleri belirtilir.
Hazır besinlerin besin içeriği etiketleri
Satın aldığımız pek çok gıdanın üzerinde besin değerlerini gösteren etiketleri vardır. Bu etiketler genellikle 100 gramının ne kadar enerji, karbohidrat, yağ ve protein içerdiğini gösterir. Bazı ürünlerde ise 100 gram ağırlığı değil bir tane ürünün veya bir porsiyonun besin değerleri gösterilir. Burada karbohidrat miktarını hesaplarken tüketilecek miktar dikkate alınır ve 100 gramın içerdiği miktara göre toplam karbohidrat miktarı hesaplanabilir. Bir tane üzerinden belirtiliyorsa ve bir tane tüketilecekse direkt verilen rakamların alınması gerekir. Porsiyon hesaplarında ise 1 porsiyon kaç tane içerdiğine ve tüketilen miktara göre hesaplanır.

Örnek

ARI GRİSİNİ

Besin değerleri (Nutrition Facts)	100 gram	1 tanesi
Kalori (calories) kcal Yağ (fat) gr Protein (protein) gr Karbohidrat (carbohydrate)gr -Şeker (sugar) gr	387 4.1 11.1 74.7 1.7	21.5 0.22 0.61 4.15 0.09

Günlük alınması gereken karbohidrat miktari

Yaş, boy, ağırlık, cinsiyet ve günlük aktivite miktarına göre alınması gereken kalori miktarı belirlenir. Bunun yarısının karbohidratlardan gelmesi istenir. Her öğünde sabit miktarda karbohidrat alınırsa aynı miktarda insülin uygulanır. Alınan karbohidrat miktarı değişirse insülin miktarı da değiştirilmelidir.

Proteinler ve yağlar

Protein ve yağlar sınırlı miktarda tüketilirse kan şekerini karbohidratlar kadar çok yükseltmezler.
Protein ve yağ tüketiminde öneriler

Serbest tüketilebilecek besinler

5 gramdan az karbohidrat içeren besinler serbest olarak tüketilebilirler
Bunlar;
Et suyu
Soda
Çay
Kahve
Diyet içecekler (Cola)

Beslenme kayitlarinin tutulmasi

Aşağıda belirtilen boşluklara yemek yeme saati ve genellikle o ana veya ara öğünde tüketilen gıda miktarı belirtilir.

KAHVALTI

Genellikle saat -------------------- kahvaltı ederim
Sıklılkla kahvaltıda yediklerim;

SABAH ARA ÖĞÜN

Genellikle saat ------------------------ ara öğün yerim.
Sıklıkla sabah ara öğünde yediklerim;

ÖĞLEN YEMEĞİ

Genellikle saat --------------------------- öğlen yemek yerim.
Sıklıkla öğlen yemeğinde yediklerim;

ÖĞLEDEN SONRA ARA ÖĞÜN

Genellikle saat --------------------------- öğleden sonraki ara öğünümü yerim.
Sıklıkla öğleden sonraki ara öğünde yediklerim;

AKŞAM YEMEĞİ
Genellikle saat ---------------------------akşam yemeğimi yerim.
Sıklıkla akşam yemeğinde yediklerim;

GECE ARA ÖĞÜN

Genellikle saat --------------------------- gece ara öğünümü yerim.
Sıklıkla ara öğünde yediklerim;

Besinlerin Karbohidrat içeriklerini gösteren listeler

100 gramın içerdiği karbohidrat miktarı

YAŞ MEYVELER	Karbohidrat (gram)
Elma (kabuklu)	13
Muz (soyulmuş)	22
Portakal (soyulmuş)	12
Çilek (ayıklanmamış)	8
Kiraz	14
Kayısı	12
Armut	13
Şeftali	8
Üzüm	17
Karpuz(kabuklu)	3
Kavun (kabuklu)	4
KURU MEYVELER
Kuru erik	75
Kuru üzüm	78
Kuru incir	75
Kuru kayısı	65

100 gramın içerdiği karbohidrat miktarı

EKMEKLER	Karbohidrat (gram)
Beyaz ekmek	52
Kepekli ekmek	43
Köy ekmeği	40
Mısır ekmeği	46
Hamburger	55
Tost ekmeği	47
Sandviç ekmeği	55

PİŞMİŞ OLARAK 100 gramın içerdiği karbohidrat miktarı

Baklagiller	Karbohidrat (gram)
Kuru fasulye	18
Nohut	16
Kırmızı Mercimek	18
Kuru barbunya	22
Yeşil mercimek	18

PİŞMİŞ OLARAK 100 gramın içerdiği karbohidrat miktarı

PİLAVLAR-MAKARNALAR	Karbohidrat (gram)
Sade pirinç pilavı	19
Şehriyeli pirinç pilavı	20
Bulgur pilavı	16
Mercimekli bulgur pilavı	16
İç pilav	17
Domatesli pilav	14
Makarna çeşitleri	26
Erişte	30
Fırın makarna	21

100 gramın İçerdİğİ karbohİdrat mİktarı

SÜT ÜRÜNLERİ	Karbohidrat (gram)
Süt	5
Yoğurt	4
Ayran	3
Dondurma	18

100 gramın İçerdİğİ karbohİdrat mİktarı

REÇEL, BAL	Karbohidrat (gram)
Reçel	67
Bal	75
Şeker	100

PİŞMİŞ OLARAK 100 gramın İçerdİğİ karbohİdrat mİktarı

BÖREK ve KEKLER	Karbohidrat (gram)
Börekler (kıymalı, peynirli)	22
patatesli börek	29
Sade kek	67
Kek çeşitleri	54

PİŞMİŞ OLARAK 100 gramın İçerdİğİ karbohİdrat mİktarı

NİŞASTALI GIDALAR	Karbohidrat (gram)
Patlamış mısır	67
Haşlanmış patates	14
Kızarmış patates	24
Haşlanmış mısır	20
Kahvaltılık mısır gevreği	79

PİŞMİŞ OLARAK 100 gramın İçerdİğİ karbohİdrat mİktarı

TATLILAR	Karbohidrat (gram)
Muhallebi	19
Kazandibi	29
Sütlaç	20
Tahin helva	56
Aşure	31
Baklava	45
Tel kadayıf	37
Peynirli künefe	39
Ayva tatlısı	22
Kabak tatlısı	25

KARBOHİDRAT İÇERMEYEN ANCAK YAĞ VE PROTEİN İÇEREN BESİNLER

Kırmızı etler (kıyma, kuşbaşı, biftek, bonfile)

Tavuk ve hindi etleri

Balıklar

Yumurta

Sosis

Salam

Peynir

AKUT KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ, SAPTANMASI VE TEDAVİSİ (KETOZİS VE ASİDOZ)

Keton oluşumu ve asidozun nedenleri

Diyabetteki acil durumlardan birisi kan ya da idrarda keton oluşumudur. Bu durum asidoza neden olabilir.

Konu ile ilgili bilinmesi gerekenler:
1- Keton oluşumunun doğuracağı tehlikeler
2- Ne zaman keton bakılmalıdır
3- Evde keton bakmak için gerekli malzemeler
4- Keton saptanması durumunda yapılması gerekenler

Vücutta asidoz gelişmeden (asidoz veya diyabetik ketoasidoz) en az dört saat öncesine kadar idrar ya da kanda yüksek miktarda keton bulunmaktadır. Asidoz çok tehlikelidir ve diyabetliler asidoza bağlı komaya girebilir hatta hayati tehlike ortaya çıkabilir. Diyabetli çocukların % 85'inin hastaneye yatırılma nedeni asidozdur. Ancak gerekli önerilere uyulursa bu ketoasidozların % 98'i önlenebilir.

Diyabetli olduğu bilinen bir kişide asidoz nasıl önlenebilir?

Keton oluşumu ve asidoz gelişmesinin nedeni insülin miktarının vücudun gereksinimini karşılamaya yetmemesidir.
Keton oluşumunun ve asidoz gelişiminin dört ana nedeni vardır:
1- Hastalıklar/enfeksiyonlar: Vücudun fazladan enerjiye gereksinimi olabilir. Eğer şekerden fazla enerji üretmek için ek insülin verilmezse enerji gereksinimi karşılanamaz.
2- İnsülin yapmayı unutmak: Vücutta kullanılabilir insülin olmayacaktır.
3- İnsülin eksikliği: Bu özellikle “balayı” döneminden çıkmakta olan ve kan şekeri yükseldiği halde insülin miktarını artırmayan kişilerde görülür.
4- Travmatik stresler (özellikle tip 2 diyabette): Bazen tip 2 diyabetli kişilerde hastalık durumlarında keton oluşur. Ama cerrahi ve kalp krizi gibi diğer stres durumları da keton yapımı ile sonuçlanabilir.

İnsülinin etkileri aşağıda kısaca özetlenmiştir:
1- Şekerin hücre içine girmesini sağlar
2- Vücutta şeker yapımını durdurur
3- Yağların parçalanmasını durdurarak keton yapımını önler

İnsülin yokluğunda yukarıdaki görevler yerine getirilemediği için kan şekeri yükselir, keton oluşur ve asidoz gelişir. Bunun nedeni yeterli insülin olmamasıdır. Hastalık ya da enfeksiyon durumunda stres hormonları da yüksektir. Bu hormonlar şeker ve keton yapımını artırır. Kan şekeri yükseldiği zaman, şeker idrarla atılmaya başlar, bu nedenle kişi daha çok tuvalete gider (sık idrar yapılır). Vücuttan çok su kaybı olur (dehidratasyon). Dilde kuruluk ve pas olabilir. Bol miktarda sıvı içilmesi bunu önleyebilir. Ancak asıl tedavi ek insülin alarak vücutta şeker ve keton yapımını durdurmaktır.
Keton ve asidoz gelişimine neden olan kan şekerinin yüksekliği değildir. Aslında şeker yemek asidoza neden olmaz.
Ketonlar vücuttaki yağların parçalanması sonucunda oluşur. İnsülinin bir görevi de bunu durdurmaktır. İnsülin eksikliğinde stres hormonları da yükseldiği için yağlar parçalanmaya başlar. Yağların parçalanmasının yan etkisi keton oluşumudur. Ketonlar başlangıçta idrar ile atılır (ketonüri). Başlangıçta keton düşük miktarlarda atılmaya başlar ve giderek atılan keton miktarı artar. Bir süre sonra ketonlar kanda da artmaya başlar. Yüksek miktarlara ulaştıklarında vücuttaki dokularda birikmeye başlarlar. Eğer erken tedavi edilirse vücuttan kolaylıkla temizlenebilirler. Bir kişide keton bulunma süresi ve miktarı ne kadar uzunsa asidoz gelişme olasılığı da (diyabetik ketoasidoz) o kadar fazladır. Dolayısıyla keton oluşumunun erken saptanıp ek insülin verilerek erken tedavi edilmesi son derece önemlidir.

Yağların parçalanma nedenleri:
1) Hücrelerin şekeri yakabilmesi için yeterli insülin olmaması,
2) Vücudun daha fazla enerjiye ihtiyaç duyması (örneğin hastalıklar veya enfeksiyonlar) ve yağların bu ihtiyacı karşılamak için parçalanması,
3) Stres hormonlarının (steroidler, adrenalin, glukagon) salınması yağların parçalanmasına neden olur.
4) Kusma ya da yeterli yememeye bağlı şeker miktarı yetersiz kalır ve enerji ihtiyacını karşılamak için yağlar parçalanır. Yağların enerji üretimi için parçalandığı zaman keton üretimi de olur.

Asidozun belirti ve bulguları

Asidoz genellikle saatler içerisinde yavaş gelişir ve aşağıdaki bulgu belirtilere neden olur:
1- Midede rahatsızlık hissi ve/veya karın ağrısı
2- Kusma
3- Nefeste aseton kokusu
4- Susama ve sık idrara çıkma
5- Ağız kuruluğu
6- Uykuya eğilim
7- Derin nefes alıp verme (acil servise başvurmayı gerektirir)
8- Eğer tedavi edilmezse koma (bilinç kaybı)
Bu durumlarda kişinin düşük kan şekeri mi yoksa asidozu mu olduğunu anlamak zor olabilir. Kan şekerini ölçmek ve keton tayini yapmak bu problemi çözer.

Asidozun önlenmesi

Asidoz diyabetli olduğu bilinen kişilerin hastaneye tekrar yatırılma nedenlerinin % 85'ini oluşturur. Bu yatışların büyük kısmı erken tedavi ile önlenebilir. Asidoz gelişimini büyük ölçüde önlemeyi sağlayacak basit kurallar aşağıda belirtilmiştir. Aileler hastalık sırasında idrar ya da kanda keton ölçümü yapmanın önemini unutabilirler. Diyabetli birisi hastalandığında mutlaka keton ölçümü yapması gerektiğini unutmamalıdır. Ayrıca açlık kan şekeri düzeyi 240 mg/dl'nin, günün herhangi bir zamanında bakılan kan şekeri 300 mg/dl'nin üzerinde olduğunda da keton ölçümü yapılmalıdır.
Asidozun önlenebilmesi değişikliklerin erken tespit edilmesine bağlıdır. Hangi durumların idrarda ya da kanda keton oluşumuna neden olduğunu bilmek önemlidir.

Asidozun önlenmesi için yapılması gerekenler:

Evde kan ya da idrar keton tayini yapabilecek malzemeler bulundurulmalı
Hasta olunduğunda mutlaka idrar ya da kan keton ölçümü yapılması gerektiği unutulmamalı (sadece bir kez kusma olsa bile)
Kan şekeri yüksek olduğunda keton ölçümü yapılmalı
İdrar ya da kan ketonu orta ya da yüksek miktarda ölçülürse günün hangi saati olursa olsun doktor aranmalı
İdrar ya da kan ketonu azalana kadar iki saatte bir ek doz hızlı etkili insülin (humolog/novorapid) ya da beş saatte bir ek doz kristalize insülin (regüler) verilmeli
Ketonları vücuttan temizlemek ve dehidratasyonu önlemek için bol miktarda sıvı içilmelidir.

Kan şekeri düşüklüğü bazen kendini asidoz ile gösterebilir dolayısıyla kan şekeri düşük dahi olsa idrar ketonu her hastalık durumunda ölçülmelidir.

Ek insülin uygulanması:

Eğer keton yapımı sonunda asidoz gelişmişse bunun nedeni yüksek miktarda ketonun genellikle 4-12 saattir vücutta bulunmasıdır. Bu durum idrar ya da kan ketonu ölçülmediği ve ek insülin verilmediğinde ortaya çıkar. İnsülin keton yapımını durdurur. Eğer diyabetli birisinde kan ya da idrar ketonu orta ya da yüksek miktarda ise ek doz insülin verilmelidir. Ek insülin dozu kişiden kişiye değişkenlik gösterir, güvenli doz konusunda doktorunuzdan yardım alabilirsiniz.

Ek doz insülin verildiğinde yapılması gerekenler

Kan şekeri her insülin enjeksiyonundan önce ölçülmelidir.

İdrar ya da kanda orta miktarda keton varlığı:

Ek doz genellikle toplam günlük dozun % 5-10'u arasında değişir. Ek doz insülin iki saatte bir hızlı etkili insülin (humolog/novorapid) ya da beş saatte bir kristalize insülin (regüler) şeklinde verilir.

İdrar ya da kanda yüksek miktarda keton varlığı:

Doktorunuza veya hastaneye başvurunuz.

Ağızdan sıvı alınması
Ek doz insülin vermenin yanında sıvı içilmesi (örn. su ve diyet kola) asidozun önlenmesinde önemlidir. Bu içecekler idrarla kaybedilen sıvının yerine konulmasını sağlar ve dehidratasyonun önlenmesine yardımcı olur. Bunun yanında idrarla kaybedilen tuzların bir kısmının yerine konulmasını sağlar. Portakal suyu ve muz kaybedilen potasyumu yerine koymak için iyidir.
Eğer ağır asidoz uzun süre devam ederse koma (bilinç kaybı) meydana gelebilir. Bu çok tehlikelidir. Hastanede tedavi yoğun bakım ünitelerinde verilir. Her iki kola da damar yolu açmak gerekir. Hasta kalp fonksiyonlarını izlemek için sürekli olarak bir izlem cihazına bağlanır.
Diyabet tanısı olan ve kontrollere düzenli gelen hastalarda ketoasidoz nadiren gelişir. Eğer meydana gelirse de bunun nedeni daha önce belirtilen kurallara uyulmamasıdır.

Ketoasidoz nedir ve nasıl önlenebilir?
Asidoz diyabetteki acil iki durumdan bir tanesidir (diğeri kan şekeri düşüklüğüdür). Diyabetli çocukların hastaneye başvurularının ana nedenidir. Tüm hastaneye yatışların %85'inin nedenidir. Hastaneye yatışların büyük çoğunluğu iyi bir aile eğitimi ve önerilere uyulması ile önlenebilir.
Aileler evde keton ölçümü yapabilir. Keton ölçümü KİŞİNİN KENDİSİNİ HASTA HİSSETTİĞİ HER ZAMAN yapılmalıdır. Aynı zamanda açlık kan şekerinin 240 mg/dl'nin üzerinde ya da gün içerisinde herhangi bir anda ölçülen kan şekeri 300 mg/dl'nin üzerinde ise keton ölçümü yapılmalıdır. Eğer orta ya da yüksek düzeyde keton tespit edilirse hemen doktora haber verilmelidir. İnsülin dozlarını belirlemek için her iki-üç saatte bir doktoru aramak uygun olacaktır. Ketonlar çok azaldığında veya kaybolduğunda ek enjeksiyonlara son verilir.

İdrar ya da kanda keton düzeyi orta ya da yüksek miktarda iken insan kendisini neden hasta hisseder?

Vücudun asit-baz dengesi çok hassas şekilde dengelenmektedir (hafif asidik taraftadır 7,35-7,45). Ketonlar asit yapıdadırlar ve artmaya başlayınca vücut sıvılarını asidik hale getirirler. Vücut asidik olduğunda normalde yaptığı görevleri yerine getirmez hale gelir. Eğer tedavi edilmezse hayati tehlike doğar.
Kişilerin kendini hasta hissetmesinin bir diğer nedeni sodyum ve potasyum dengesinin bozulmasıdır. Bunlar önemli vücut tuzlarıdır ve ketonlar idrarla atılırken bunlar da vücuttan kaybedilir. Potasyum barsak hareketleri için gereklidir. Eğer çok fazla potasyum kaybedilirse barsak hareketleri azalır veya durur. Bu meydana geldiğinde ise mide bulantısı ve kusma ortaya çıkar. Eğer idrar ya da kanda keton pozitifse suya ek olarak insülin yapmak koşulu ile portakal suyu (potasyumdan zengindir) ve elma suyu içilmesi önerilir. Bol miktarda sıvı içilmesi hidrasyonun korunmasına ve ketonların vücuttan atılmasına yardımcı olur.
Hasta hissetmenin üçüncü nedeni yetersiz hidrasyondur. Kan şekeri yüksekliğine ve keton varlığına bağlı sık idrara çıkılır. Bu dehidratasyona neden olabilir. Vücudumuzun %60'ı sudur. Vücut ağırlığının sadece % 10'unun bile su olarak kaybedilmesi çok hasta olmak için yeterlidir. Eğer bol miktarda sıvı kaybı böbreklerden (sık idrar yapma) ve kusma ve/veya ishal ile oluyorsa dehidratasyon çok daha hızlı gelişir. Beş yaşın altındaki çocuklar dört saatten daha kısa sürede dehidrate kalabilirler. Bu nedenle büyük çocuklardan daha önce damardan sıvı tedavisine ihtiyaç duyarlar.

Bir süredir diyabeti olan bir kişide daha önce hasta olduğu her zaman idrarı keton için kontrol edilmiş ve sonuç her zaman negatif ya da az miktarda bulunmuş ise daha sonraki dönemlerde hastalık sırasında keton bakmaya son verebilir miyiz?

Kesinlikle HAYIR. Bu daha çok kısmen kendi insülinini yapabilen ve iyi kontrollü olan diyabetlilerde görülür. Diyabetlinin insülin yapımı azaldığında ya da insülin gereksinimi arttığında, hastalık aniden keton oluşumuna neden olacaktır. Bunun ne zaman olacağını kimse bilemez. Dolayısıyla bu sorunun yanıtı hastalık dönemlerinde günde en iki kez keton ölçümünü yapmayı sürdürmektir.

Tanımlar

Aseton: Asidoz sırasında idrar, kan ve vücutta bulunan ketonlardan birisidir. Bazen yanlış olarak tüm ketonların yerine kullanılır.
Asidoz (diyabetik ketoasidoz): Yeterli insülin olmadığında vücutta meydana gelen durum. Bu durumda kan şekeri genellikle yüksektir. Kan ve idrarda orta ya da yüksek düzeyde keton vardır, sonra tüm vücuda yayılır. Ketonlar vücut sıvılarını asidik hale getirirler bu da tüm vücutta asidoz ile sonuçlanır.
Beta hidroksibütirat (ß-OH bütirat): Üç ana ketonun en önemlisidir (aseton ve asetoasetik asitle birlikte). Kan keton ölçümünde tespit edilen ketondur.
Dehidratasyon: Vücut sıvılarının kaybıdır. Deri ve dil genellikle kurudur ve göz küreleri çökmüştür. Bu durumda idrar miktarı azalır.
Ketonlar: Yağ parçalanması sonrası önce idrarda atılır yeterli insülin olmadığında ise kanda artmaya başlar. Birçok kimse nefeste keton kokusu alır. Yağların parçalanması sonrasında oluşan ürünler asidoza neden olabilir.
Potasyum: Keton olduğu zaman idrarla kaybedilen tuzlardan birisidir (sodyum ile birlikte). Portakal suyu ve muz bol miktarda potasyum içerir ve idrar ketonu pozitif olduğunda verilebilecek en iyi yiyeceklerdir.

HİPOGLİSEMİ

Kan şekerinin 50 mg/dl'nin altına düşmesi hipoglisemi olarak tanımlanır. Bununla birlikte kan şekerinin 70 mg/dl'nin altında olması güvensiz (her an hipoglisemi sınırlarına düşebilecek) kan şekerini tanımlar. Bu nedenle kan şekeri < 70 mg/dl bulunduğunda hipoglisemi bulguları olsun olmasın hipoglisemi tedavisi uygulanmalıdır.

Hipogliseminin erken dönemde farkedilmesi ve hızlı müdahale edilmesi, durumun ağırlaşmasını ve kalıcı hasarların oluşmasını engelleyecektir.

Hipoglisemi neden olur?
Bir diyabetlide hipogliseminin gelişmesine yolaçacak nedenler şunlardır:

Ana veya ara öğünü yememek, az yemek veya geciktirmek
Aşırı egzersiz
İnsülinin fazla miktarda yapılması (enjektöre yanlış miktarda insülin çekme veya yanlış miktarda doz hesaplamaya bağlı)
Kan şekeri yüksekliğini düzeltmek için uygunsuz sık veya çok miktarda insülin yapma
Alkol kullanımı
Tatile çıkma gibi stresin azaldığı durumlar (insülin gereksinmesi azalabilir)
İnsülinin beklenenden farklı bir zamanda etkisini göstermesi
İnsülinin yanlışlıkla deri altına değil kas içine yapılması (kas içine yapılan insülin hızlı emilerek, daha çabuk etki gösterir)
İnsülin uygulamasından hemen sonra sıcak banyo yapılması (sıcak banyo derideki damarları genişleterek insülinin hızlı emilmesine neden olabilir)

Hipoglisemi nasıl hissedilir?
İlk bulgular:

Açlık hissi
Ellerde ve vücutta titreme
Soğuk terleme
Ciltte solukluk
Göz bebeklerinde büyüme
Kalpte çarpıntı hissi, kalp atımının hızlanması

Beyine az şeker ulaşması ile ilgili bulgular :

Başağrısı
Dil, ağız kenarı veya parmak uçlarında karıncalanma
Dalgınlık
Uyku hali
Kişilik değişikliği (ani ağlama nöbetleri, hırçınlık vb)
Çift görme
Bilinç kaybı
Havale geçirme

Küçük çocukların uykudan ağlayarak uyanması da bir hipoglisemi bulgusu olabilir. Yukarıda sayılan hipoglisemi bulgularının dışında diyabetlinin uykudan uyanması sırasında farkedilen bazı özel işaretler de gece hipoglisemileri bakımından uyarıcı olabilir:

Terleyerek uyanma
Çarpıntı ile uyanma
Başağrısı ile uyanma
Bellek (hafıza) kaybı ile uyanma
Sabah kan şekerinin yüksek ölçülmesi

Her diyabetlide aynı hipoglisemi bulguları görülmeyebilir. Bu bulgular kişiden kişiye değişiklik gösterebileceği için her diyabetlinin hipoglisemi sırasında hissettiği bulguları bilmesi çok önemlidir. Bazı diyabetlilerde ise hipoglisemi bulguları ortaya çıkmayabilir. Bu yüzden sık kan şekeri kontrolü ve hipoglisemiden şüphelenildiği anda kan şekerine bakılması önem taşır.

Hipoglisemi nasıl tedavi edilir?

Kan şekeriniz hipoglisemi bulgusu olsun olmasın 70 mg/dl'nin altında ise mutlaka 5 -20 g (miktar yaşa ve vücut ağırlığına göre değişir) karbohidrat alarak ilk girişimi yapın.
Hipoglisemi tedavisinde ilk seçilecek karbohidrat basit şeker içeren gıdalar olmalıdır. Bu amaçla varsa glukoz tabletler, hazır meyve suları, çay şekeri ya da bal kullanın.
Adölesan yaş grubunda 1 gram basit karbohidrat kan şekerini 4 - 5 mg/dl yükseltir. Bu yaş grubunda alınan 20 g basit karbohidrat ile kan şekerinin 80-100 mg/dl artması beklenir.

Hipoglisemi sırasında yaş gruplarına göre önerilen glukoz miktarları ve bu glukozu içeren besinler

	Yaş grupları
	6 yaştan küçük	6-10 yaş	10 yaştan büyük
Glukoz	5-10 gram	10-15 gram	15-20 gram
Glukoz tablet (5gr)	1-2 adet	2-3 adet	3-4 adet
%100 Portakal suyu (Cappy) 11 gram/100 mL	¼ -1/3 su bardağı (50-100 mL)	1/3 - ½ su bardağı (100-125 mL)	½ - ¾ su bardağı (125-175 mL)
Fanta 12.2 gram/100mL	¼ -1/3 su bardağı (50-100 mL)	1/3 - ½ su bardağı (100-125 mL)	½ - ¾ su bardağı (125-175 mL)
Toz şeker (1 çay kaşığı=4 gr)	1 – 2 çay kaşığı	3 - 4 çay kaşığı	4 - 5 çay kaşığı
Bal (1 çay kaşığı=5 gr)	1 - 2 çay kaşığı	2 – 3 çay kaşığı	3 – 4 çay kaşığı

Karbohidrat verildikten sonra kan şekerini 15 dakika sonra kontrol edin. Kan şekeri 70 mg/dl'nin üzerine çıkmamışsa tedaviyi yineleyin.
Unutmayın ki düşünme ve koordinasyonun normale dönmesi, kan şekeri düzeldikten sonra 30-45 dakikayı bulabilir. Bu nedenle hipoglisemiden düzelmeyi kan şekerinin normale dönmesi olarak değerlendirin.
Egzersize veya öğün atlanmasına bağlı olan hipoglisemilerde de yukarıda belirtilen miktarlardaki basit karbohidrat yeterli olmayıp kompleks karbohidrat ve proteinden zengin bir gıda almak gerekebilir (peynir-ekmek, süt, vb).
Günün belli saatlerinde ısrar eden hipoglisemilerde insülin fazlalığı söz konusu olabilir. Dozların yeniden ayarlanacağını unutmayın.
Hipoglisemiyi düzeltirken paniğe girip, aşırı miktarda yemek tüketmek de çok sakıncalıdır. Bu durumda yüksek kan şekeri ile savaşmak gerektiğini unutmayın.
Gece kan şekeri düşüklüklerinde de önerilen miktarda basit karbohidrattan sonra kan şekerini stabil tutmak için kompleks karbohidrat ve proteinden zengin bir gıda almak gerekeceğini unutmayın.
Ağızdan şeker verilemeyen, bilinci kapalı hipoglisemilerde mutlaka glukagon enjeksiyonu yapılmalıdır. Bu nedenle pompa kullanıcıları da glukagon bulundurmalı, acil durumda bu enjeksiyonu yapabilecek yakınlarına da eğitim verilmelidir.

Hipoglisemi sırasında yaşlara göre uygulanacak glukagon dozları

Glukagon dozu her 10 kg için 0.1 – 0.2 mg (0.1 – 0.2 mL/10 kg) olacak şekilde derialtına veya kas içine uygulanır. Glukagonun vücutta enjekte edildiği bölgeler kolun üst kısmı, uyluk ve kalçalardır.

TİP 2 DİYABETTE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ İÇİN 2008 AMERİKAN DİYABET BİRLİĞİ ÖNERİLERİ

Amerikan Diyabet Birliği diyabetin oluşmasını önlemek, var olan diyabeti tedavi etmek ve diyabet komplikasyonlarının gelişimini önlemek veya yavaşlatmak için düşük karbonhidratlı diyetlerin kullanımını içeren tıbbi beslenme tedavisi (TBT) ile ilgili önerilerini güncelledi. Yayınlanan bildiride bu tedavi sırasında kan glukoz, hemoglobin A1c ve yağ düzeyleri, kan basıncı, vücut ağırlığı, böbrek fonsiyon testleri gibi metabolik göstergelerin düzenli izleminin önemi vurgulanmıştır. Bu izlem tıbbi beslenme tedavisindeki değişiklikler için gereksinimi değerlendirmede yardımcı olmakta ve dolayısıyla ortaya çıkan sonuçlar iyileşmektedir. Yazarlar tıbbi beslenme tedavisinin birçok yönünün ileri araştırma gerektirdiğini belirtiyorlar.

Aşağıda bazı tıbbi beslenme tedavi önerilerini bulabilirsiniz:

Prediyabet veya diyabetli kişiler tercihen diyabet TBT hakkında bilgi sahibi olan bir diyetisyen tarafından verilen “bireyselleştirilmiş TBT” almalılar.
Beslenme danışmanlığı, prediyabetli veya diyabetli bireyin kişisel ihtiyaçları ve kişinin değişiklik yapabilme yeteneği ve isteğine göre ayarlanmalıdır.
Aşırı kilolu ve insülin direnci olan obez bireylerin kilo vermesinin insülin direncini düzelttiği gösterilmiş ve diyabeti olan veya diyabet açısından riskli olan tüm bireyler için önerilmiştir.
Bir yıl gibi kısa dönemde düşük-karbonhidrat veya düşük-yağlı, enerjiden kısıtlı diyetler kilo vermede etkili olabilir.
Düşük karbonhidratlı diyetlerle beslenen kişilerde kan yağ düzeyleri, böbrek fonksiyon testleri, protein alımı (nefropatisi olan hastalar) düzenli takip edilmeli ve hipoglisemik tedavi gereken şekilde ayarlanmalıdır.
Fizik aktivite ve davranış değişikliği kilo vermede rol oynarlar ve verilen kilonun korunmasında çok önemlidirler.
Kilo verme ilaçları yaşam tarzı değişiklikleri ile birleştirildiğinde %5 ila %10 kilo kaybına yol açabilirler ve aşırı kilolu ve obez tip 2 diyabetli bireyler için düşünülebilir.
Bariatrik cerrahi, vücut kitle indeksi 35 kg/m2 veya daha fazla olan tip 2 diyabetli bazı hastalarda glisemiyi belirgin düzeltebilir.
Tip 2 diyabet geliştirme açısından yüksek riskli kişiler için primer korunma programları, enerji ve yağ alınımını azaltan diyet stratejilerini içeren yaşam tarzı değişikliklerini hedefleyen yapıda olmalıdır. Hedefler belirgin kilo kaybı (vücut ağırlığının %7’si), düzenli fizik aktivite (150 dak/hafta), lifli gıda alımı (14 g/1000 kcal) olmalıdır.
Lif ve diğer çok önemli besinlerden zengin, düşük glisemik indeksli yiyeceklerin alımı hem diyabetli kişiler hem de sağlıklı kişiler için desteklenmelidir.
Diyabet açısından riskli olan bireylerin alkol alımı önerilmemektedir.
Diyabeti kontrol etme yani sekonder korunma meyve, sebze, işlenmemiş tahıllar, bakliyatlar, ve düşük yağlı sütten karbonhidrat alımına dayalı, sağlıklı beslenme planı içermelidir.
Glisemik kontrolü sağlamada önemli nokta karbonhidratları sayım, değişimler veya tecrübeye dayalı tahminlerle izlemektir. Glisemik indeks ve yükü kullanmak sadece total karbonhidratla karşılaştırıldığında oldukça yararlı olabilir.
Sükroz içeren yiyecekler sınırlı miktarda kullanılabilir ancak diğer karbonhidratların yerine kullanılabilir veya insülin veya diğer glukoz düşüren ilaçlarla kaplanabilir.
Glukoz alkolleri ve besleyici olmayan tatlandırıcılar, Amerikan Yiyecek ve İlaç İdaresi alım düzeyleri dahilinde güvenilirdir.
Doymuş yağlar total enerjinin %7’sinden daha az miktarda olmalıdır. Trans yağlar en düşük miktara indirgenmelidir. Diyabetli kişilerde diyetteki kolesterol 200 mg/gün’ü aşmamalıdır.
Haftada 2 öğün balık yemek n-3 doymamış yağ asitleri açısından önerilmektedir.
Akut hipoglisemilerin tedavisinde veya gece hipoglisemilerimn önlenmesinde protein kullanılmamalıdır. Kilo vermede yüksek proteinli diyetler önerilmemektedir.

Önceki araştırmalar, TBT ‘nin tip 1 diyabetli hastalarda HbA1c düzeylerini yaklaşık %1 ve tip 2 diyabetli hastalarda %1 ila %2 oranında düşürdüğünü göstermiştir.
Mevcut öneriler diyabetli hastaların rutin tedavisinde düşük glisemik indeksli veya yüksek-proteinli diyetleri önermemektedir. Diyabetli hastaların çoğu vitamin veya gıda takviyelerini rutin olarak almamalıdır.